慢性疲労症候群と闘う

不安や緊張感を生じる場面や状況（恐怖刺激）に対するエクスポージャー

　特定の場面や状況で不安や緊張感（不安症状）が生じたり，そうした場面や状況を避けるという問題（回避症状）に対して有効な治療法です。不安症状を生じる場面や言葉，頭の中の想像は患者さん一人一人で異なりますが，そうした場面や状況を恐怖刺激と呼びます。恐怖刺激に対して，不安症状が収まるまで，十分な時間，逃げたりしないで触れつづけることをエクスポージャーと呼びます。これを繰り返すことにより，不安症状や回避症状が良くなります。この技法を行いやすくしたり，その効果を高めたりするためのさまざま技法・工夫があります。エクスポージャーにも表1が示すようにさまざまな種類・工夫があります。これらの中で中心的なものが現実エクスポージャーです。これは患者さんが実際の生活で困難� �感じるような場面や状況にできる限り似通った恐怖刺激を用いるものです。付随して用いる技法にハエラキー（不安階層表），自覚的障害単位，セルフモニタリング，ホームワークなどがあります。

表1

　エクスポージャーはただ闇雲に蛮勇を奮って突入するものではありません。やりやすいように楽なところから段階的に進めていきます。最初に恐怖刺激を良く調べ，エクスポージャーをした際に不安症状がどの程度起こるか予測を立てて，それにしたがって治療の計画を立てます。長年，人と会うような場面を避けていて閉じこもりきりなっていた患者さんの場合には実際に人と会ったらどうなるのか本人にもよく分からない場合があります。このような場合はエクスポージャーテストとして，比較的軽い刺激に試しに触れて見るようなことも行います。
　 恐怖刺激がわかったら，それらが不安症状を起こす強さを比べて順番をつけます。この順位表をハエラキーと呼びます。一例を表2に示します。

表2　ハエラキーの例

　次にそれぞれの恐怖刺激で感じる不安を患者さん自身が自分で数字の形で評価できるようにします。この数字を自覚的障害単位（SUD）と呼びます。SUDのグラフを書けば，患者さんにも治療の進み具合がよく分かります。不安なしを0，最高の不安を100とすることが多いです。治療が始まる前はどんな対人場面でも怖いと思っていた患者さんが，ハエラキーを作ることによって，ある場面はこれだけ怖い，別の場面はどうということはない，ということが分かる，つまり怖い状況の区別を患者さん自身でできるようになればエクスポージャーはもう成功したようなものです。
　 ハエラキーができあがり，患者さんがSUDを評価できるようになったあとにエクスポージャーの計画を立てます。エクスポージャーは週に2回以上行うことが必要です。1回以下であると恐怖刺激に対する不安反応がいつまでたってもなくならないことがあります。対象となる刺激はできるだけ現実の生活で遭遇するものに近いものを選びます。またエクスポージャーをすることによって患者さんに直接利益が得られるようなことを選びます。
　 エクスポージャーを始める前にどのようなことが患者さんに起こるのかが十分予測できるようにしておくのが治療の理想ですが，やって見たら意外なことがあったというのは避けられません。エクスポージャーをしてみたら思ったより刺激が強くて途中で逃げ帰ってしまった，嫌な気持ちだけが残ってしまったということもあります。残念なことですが，このことを元にしてハエラキーを作り直したり，エクスポージャーの状況や設定を変えてみたりするなどして，次を試みます。段階的に進めていくことは認知行動療法の特徴ですが，途中で一歩戻ってまた出直すことも特徴の一つです。

アリゾナ減量催眠療法

セルフモニタリング

　日常生活や仕事などで対人場面に接することがあるならば，こうした場面での不安症状を毎日記録することが役立ちます。この方法はセルフモニタリングと呼ばれます。エクスポージャーと同じように自覚的な不安尺度が用いられます。
　 エクスポージャーの段階が進むと患者さん自ら恐怖刺激に向かっていくことが必要になります。こうした課題を宿題と呼びますが，宿題の進行状況を日記の形で記録することもセルフモニタリングの一つです。

心理教育

　どのような病気にも通じることですが，治療を受けるときには治療について十分な説明があり，どのような結果が得られるかについて患者さん自身が分かっていることが大切です。患者さん自身の努力が必要な場合は特にそうです。社会恐怖について説明を行うことを心理教育と呼びます。

不安対処訓練

　最初のエクスポージャーで不安症状がさっと霧消すれば最高ですが，そうはいきません。広場恐怖と比べると社会恐怖での不安症状は下がりくい傾向があります。現実エクスポージャーの場合は現実の人を相手にするだけに，予想もしない相手の一言・仕草で不安症状が突然強まることがあります。こうした場合の不安症状に対する対処方法があります。一番容易なものは抗不安薬やβブロッカーの事前服薬なのですが，認知行動療法の技法としてリラクセーションや呼吸法，注意の向け方・そらし方があります。その場ですぐにできることではないので治療者同伴のエクスポージャーやロールプレイの中で治療者の助言のもとに対処法を実際にやってみることが行われます。

ソーシャルスキルトレーニング（生活技能訓練，SST）

　社会恐怖の方は話下手，聞き下手であることが多いです。日常の何気ない挨拶や会釈が苦手です。子供が日本語を自然に学ぶように健康な方であれば人との接し方も自然に身に付くのですが，社会恐怖の方は，たとえ不安症状がなくなっても人との付き合い方は自然には上達しません。系統的な練習が必要になります。38歳男性会社員に行ったソーシャルスキルトレーニングを例に上げて説明します。
　 患者さんは人と一緒にいるときの緊張感，人と話しができないことに対する苦痛を訴えていました。面接中は，視線を合わせず，うつ向いている事が多く，単調な話し方でした。会話中に，瞬きを繰り返していました。話し相手の態度をよく見ておらず，一方的に話していました。3人以上の場面では，緊張が強く，自分からは話せませんでした。人が集まるところは避け，事務係員に用事があるときには相手が一人でいるときだけ声をかけていました。話すこと自体は好きで，他人から話しかけられると，ぺらぺらとよく話すのですが，一方的でダラダラとした長話になっていました。相手の態度を見ず，相手が理解しているかどうかを確かめないで話すためのようでした。道や廊下を歩くときは，他人と視線が合わないように，背中を丸 めて歩き，知り合いに会っても挨拶しませんでした。
　3人以上の中では，話のタイミングをつかむことができず，患者さんは他の人から話しかけられない限り，ずっと無言でした。また，他人が話している間もうつ向いており，うなずく，合いの手をいれるなどの他人の話を聞く技術が下手でした。患者さんはこうした状況を苦痛に感じていました。
　治療目標の行動として，a）視線：相手の目を見る，b）姿勢：背筋を伸ばす，c）話し方：適度な間と，聞き易い声の調子，d）内容：話しの筋道が通り，言いたいことははっきり伝える，e）司会：相手の話を引き出したり，止めたりする。3人以上で話すとき，話に割り込む，f）非言語行動：適度なジェスチャーがあり，貧乏ゆすり・瞬きがない，としました。
　実際の治療で� �，視線を合わせることの意義，合わせるタイミング，話すときの姿勢について患者に説明しました。現実の対人場面では，視線を合わせることがほとんどなかったため，まず，鏡を利用して，鏡の中の自分に視線を合わせる事，表情をつくる事，姿勢を正すようにしました。次に，患者，他の神経症患者，治療者の3人で話すセッションを設け，他人が会話しているときの割り込み方，自分から話題を出す方法，他人に話をさせる方法を，教示，プロンプト，行動リハーサルなどを行いました。2ヵ月後には数人以上人が集まっている場所でも自然な対応ができるようになりました。

認知修正法

　社会恐怖の方は対人場面での自分の振舞いについて必要以上にダメだとか他人に不快感を与えているなどと考えている場合があります。相手の何気ない仕草を大げさに捉えてしまう場合もあります。相手の考えを読み取るのが下手なためなのでしょう。こうした考え方を修正することを認知修正法と呼びます。本当に他人が不快感を感じているかどうかを実際に確かめさせたり，自分の考えを別の角度から見直したりができるようにしていきます。

維持療法・再発予防

　認知行動療法は，薬物療法と比べてエクスポージャーの方法を患者さん自身が身につけるので再発は少ないとされます。再発予防のプログラムや数ヶ月後に再度エクスポージャーの機会（ブースターセッション）を設けることもあります。

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